Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine intrakranielle arterielle Blutung, bei der das Blut in den Subarachnoidalraum austritt. In der Mehrzahl der Fälle ist die Ursache eine Ruptur eines Gefässaneurysmas. Charakteristisches Leitsymptom der SAB sind plötzlich auftretende Kopf- und Nackenschmerzen von höchster Schmerzintensität.
Hatten sie in den Tagen und Wochen vor der Blutung schon mal heftige Kopfschmerzen oder eine Nackensteifigkeit?
Anm.: Dem Hauptblutungsereignis gehen häufig kleinere Blutungen voran. Stichwort Warnblutung!
War das ein Kopfschmerz, den Sie schon früher einmal erlebt haben?
Auf einer Skala von 1-10 wie hoch würden sie die Heftigkeit der damaligen und der jetzigen Schmerzen einordnen?
Hatten Sie in den Tagen nach dem Kopfschmerzereignis Rücken oder Beinschmerzen?
Anm: Häufig sinkt das bei der Warnblutung ausgetretene Blut im Liquor ab und verursacht weiter kaudal Schmerzen.
Gehen die Kopfschmerzen mit verschwommenem Sehen, einer Lichtempfindlichkeit oder mit Übelkeit einher? Haben Sie erbrochen?
Was bessert die Kopfschmerzen (Lage, Kälte/Wärme etc.)
Unter welchen Umständen sind die Kopfschmerzen aufgetreten? Haben Sie sich körperlich angestrengt, bevor die Kopfschmerzen auftraten?
Anm.: Statistisch gesichert ist nur die erhöhte Gefahr des Auftretens einer SAB nach sexueller Aktivität. Vermutet werden kann , dass Heben und schwere körperliche Arbeit durch einen Blutdruckanstieg die Gefahr der Ruptur eines Gefäßaneurymas erhöht. Eine SAB tritt aber auch nicht selten bei völliger körperlicher Ruhe auf.
Kamen die Kopfschmerzen schlagartig oder haben sie sich langsam über mehrere Stunden herausgebildet?
Konnten Sie Hilfe rufen oder mussten Sie sich sofort hinlegen?
Haben sie kurzzeitig das Bewußtsein verloren? Anm: Häufig kann nur eine Fremdanamnese erhoben werden.
Leiden Sie unter Bluthochdruck? Nehmen Sie dafür Medikamente ein?
Leiden sie unter Diabetes mellitus oder einer Bindegewebserkrankung (z.B. dem Marfan-Syndrom, der familiären Zystenniere)?
Nehmen sie blutverdünnende Medikamente ein? Nehmen Sie Hormonpräparate ein?
Rauchen Sie?
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Anm: Gesicherte Risikofaktoren für das Auftreten einer SAB sind Rauchen und ein Alkoholkonsum von über 150g pro Woche. Ein gering erhöhtes Risiko für das Auftreten einer SAB wird mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva in Zusammenhang gebracht.
Hatten Ihre Eltern oder Geschwister in ihrem Leben mal eine Hirnblutung/Subarachnoidalblutung?
Anm: Ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten einer SAB ist die familiäre Prädisposition.
Angehörige ersten Grades von Patienten, die eine SAB erlitten hatten, haben ein 3-5fach erhöhtes Risiko, dieselbe Erkrankung zu erleiden.
Bei Angehörigen zweiten Grades ist die Inzidenz ähnlich dem der Allgemeinbevölkerung.
Das Verfahren der Wahl zur Darstellung einer frischen SAB ist das CT.
Die hyperdense Darstellung des Blutes in den basalen Zisternen gelingt am Blutungstag in 97% der Fälle, am 5. Tag in 67-85% der Fälle und nach einer Woche noch in 50% der Fälle. Nach drei Wochen ist der Nachweis fast nicht mehr möglich.
Der Schweregrad der Blutung wird nach der Fisher-CT-Skala klassifiziert:
Grad 0: kein Blut im CCT sichtbar
Grad I: diffuse Verteilung oder dünne lokalisierte Blutschicht in allen vertikalen Schichten, weniger als 1 mm dick
Grad II: Lokalisierte Blutclots und/oder vertik. Blutschichten mehr als 1 mm dick
Grad III: Diffuses oder gar kein subarachnoidales Blut, jedoch mit Einbruch in die Ventrikel oder das Hirnparenchym. Dieses CT entspricht einer SAB Fischer Grad III.
Ein Viertel der Patienten, die eine schwere Subarachnoidalblutung erleiden, haben vorher eine oder mehrere Warnblutungen mit einer leichteren Symptomatik.
Diese haben sie entweder gar nicht zum Arzt geführt oder wurden verkannt als HWS-Syndrom, Spannungskopfschmerz oder Migräne. Nicht selten wurde dann noch Aspirin oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum verordnet, welches das Blutungsrisiko weiter anhebt. Eine genaue Anamneseerhebung kann solche Fehleinschätzungen vermeiden und die frühzeitige operative oder endovaskuläre Ausschaltung eines Aneurysmas ermöglichen.
Da 10% der Subarachnoidalblutungen im CT unentdeckt bleiben, sollte im Zweifel bei typischer Ananmese immer eine Lumbalpunktion durchgeführt werden! Hier entdeckt man Blut oder Blutabbauprodukte (Bilirubin) im Liquor. In der Abbildung ist ein Sektionspräparat nach Aneurysmaclipping zu sehen. Die Patienten verstarb aufgrund postoperativer Komplikationen (massive Vasospasmen).
Vom Terson-Syndrom sind 10-20% der Patienten mit einer SAB betroffen. Hierbei handelt es sich um eine Sehverschlechterung durch eine Glaskörpereinblutung.
Sie entsteht dadurch, daß das Blut aus den basalen Zisternen durch die Opticusscheide bis in den Augapfel läuft und dort in den Glaskörper eindringt.
Je schwerer der Verlauf einer SAB ist, desto eher tritt ein Tersonsyndrom auf.
Eine Vitrektomie wird durchgeführt bei nichtresorbierbarer Blutung oder dem Verdacht auf eine andere Ursache (z.B. Netzhaut Loch). Bei beidseitiger dichter Glaskörperblutung kann aus visusrehabilitatorischer Indikation die Vitrektomie früher indiziert werden. Normalerweise wartet man aber einige Wochen ab, bei deutlicher Rückbildung der Glaskörperblutung ggf. auch länger.
Die Abbildung zeigt eine Glaskörperblutung. Sie wird - sobald ein geeigneter Patient vorhanden ist - durch ein Video ersetzt werden.
Das menschliche Gehirn wird von drei Häuten umgeben:
Der weichen Hirnhaut (Pia mater), der Spinnenhaut (Arachnoidea) und der harten Hirnhaut (Dura mater).
Der Subarachnoidalraum liegt zwischen der weichen Hirnhaut und der Arachnoidea, welche ganz eng an die Innenfläche der Dura mater geheftet ist.
Während die weiche Hirnhaut in alle Sulci des Gehirns zieht, folgt die Arachnoidea bis auf ein Hereinragen in den Interhemisphärenspalt glatt der Hirnoberfläche. In dem sich so ergebenden Spaltraum (Subarachnoidalraum) verlaufen die hirnversorgenden Gefäße.
Das Gefäßgeflecht der Spinnenhaut besitzt Ausstülpungen - die sogenannten Paccionischen Granulationen, die in die venösen Sinus der harten Hirnhaut hineinragen. Über sie erfolgt die Rückresorption des Liquors - Störungen in diesem Bereich können zur Ausbildung eines Normaldruckhydrozephalus führen.
Ungefähr 85% aller SABs liegt ein Aneurysma des Circulus Willisii zugrunde., wobei am häufigsten die A. communicans anterior oder der Ramus communicans anterior (40%), gefolgt von der A. cerebri media (30%) und der A. basilaris und vertebralis (jeweils 13%) betroffen sind.
Die Theapientscheidung, ob operativ oder endovskulär vorgegangen werden sollte, wird heutzutage interdisziplinär entschieden und hängt u.a. von der Morphologie des Aneurysmas ab. Besitzt es einen taillierten Hals, ist dies z.B. eine gute Vorbediungung für das Coiling - bei einem breiten Hals würden die Platinspiralen ins Trägergefäß verrutschen können. Auch Aneurysmen des Basilariskopfes, - eine mikrochirurgisch schlecht zugängliche Stelle - werden i.d.R. endovaskulär behandelt. Aneurysmen der A. cerebri media werden oft geclippt, da der endovaskuläre "Weg" zum Aneurysma zu weit ist. Bei allen gebluteten Aneurysmen wird die Frühversorgung (innerhalb der ersten 72 Stunden nach SAB) angestrebt, um eine Nachblutung möglichst effektiv zu verhindern.
Wichtige Faktoren für durch die Operation oder das Coiling bedingte Morbidität und Mortalität sind das Lebensalter (Gefäßstatus) und der klinische Zustand des Patienten.
Die Einteilung der SAB nach Hunt und Hess unterscheidet fünf Schweregrade:
I. Es liegen leichtgradige Kopfschmerzen und eine geringausgeprägte Nackensteifigkeit vor. Neurologische Ausfälle sind nicht zu beobachten. Die Warnblutung einer SAB entspricht ungefähr dem Grad I nach Hunt und Hess.
II. Es liegen mittelgradige bis schwere Kopfschmerzen vor mit deutlichem Meningismus und fakultativen Hirrnervenausfällen.
III. Verwirrtheit und leichte Bewußtseinstörungen, Schläfrigkeit, fakultativ cerebrale Herdsymptome und Hirnnervenausfälle.
IV.Tiefe Bewußtlosigkeit, schwere neurologische Ausfälle, vegetative Störungen.
V. Koma, Strecksynergismen
Eine Entzündung der Hirnhäute = Meningitis ist eine schwerwiegende und oft lebensbedrohliche Erkrankung.
Es kommen bakterielle, virale oder auch parasitäre Erreger in Betracht. In den tropischen Ländern überwiegen parasitäre Erreger (Bilharziose, Echinokokkose).
In den Industrieländern überwiegen bakterielle (Pneumokokken, Meningokokken, Hämophilus) oder virale Ursachen. Die meisten viralen Meningitiden heilen folgenlos aus.
Die bakterielle Meningitis befällt bevorzugt die weichen Hirnhäute. Es kommt zu Eiteransammlungen im gesamten Liquorraum. Bei Ausbreitung überwiegend über den Großhirnhemisphären spricht man von einer Haubenmeningitis; bei bevorzugter Lokalisation an den basalen Hirngefäßen/Hirnstamm von einer basalen Meningitis (z.B. bei der tuberkulösen Meningitis). Dies führt früh zu Hirnnervenausfällen.
Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis sollte vor einer diagnostischen Lumbalpunktion Hirndruck mittels Bildgebung (CCT, MRT) ausgeschlossen werden. Um nicht unnötig Zeit zu verlieren, muss daher schon ohne erfolgte Lumbalpunktion mit der antibiotischen Therapie begonnen werden.
Die vorherige Abnahme einer Blutkultur reicht in diesen Fällen bereits mit 90%iger Sicherheit zur nachträglichen Keimbestimmung aus.
Schwerwiegende Komplikationen der Meningitis sind Entzündungen des Hirnparenchyms (Meningoenzephalitis) oder des Rückenmarks (Meningomyelitis), Gefäßentzündungen (Vaskulitis) mit Hirninfarkten, Liquorresorptionsstörungen (Hydrocephalus aresorptivus), epileptische Anfälle, andere Organbe- teiligungen im Rahmen der Sepsis.
Eine Meningitis geht wie die SAB mit starken Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und ggf. Somnolenz einher, jedoch setzen die Kopfschmerzen für gewöhnlich nicht so plötzlich ein und die Infektionszeichen stehen im Vordergrund.
Symptomatische unrupturierte Aneurysmen
Aneurysmen des Circulus Willisii können nicht nur durch Ruptur sondern auch durch Raumforderung und Druck auf benachbarte anatomische Strukturen symptomatisch werden. Neben unspezifischen Symptomen wie fluktuierende oder anfallsweise Kopfschmerzen muss bei zusätzlichen Hirnnervenstörungen, insbesondere bei innerer und/oder äußerer Okulomotoriusparese, an ein Aneurysma gedacht werden. Der N. Okulomotorius weist nämlich enge Lagebeziehungen zur A. carotis interna, A. communicans posterior und A. cerebri posterior auf. Überwiegend Aneurysmen der A. communicans posterior führen zu einer N. III Parese (ophthalmoplegisches Aneurysma).
Große Aneurysmen der A. carotis interna können eine Druckschädigung des N. opticus oder sogar der Hypophyse mit konsekutiver Hypophyseninsuffizienz bewirken, während Basilarisaneurysmen selten doppelseitige Abduzensparesen hervorrufen.
Wichtig ist, insbesondere bei inkonstanten Hirnnervenstörungen und Kopfschmerzen an ein Aneurysma zu denken, denn eine schwankende Ausdehnung des Aneurysmasacks kann zu fluktuierendem Druck auf die betroffenen Hirnnerven und zu passagerem Gefäßschmerz führen.
Zeichen einer meningealen Entzündung sind Nackensteifigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit und auch Geräuschempfindlichkeit.
Die Testung der menigealen Reizungszeichen beruhen allesamt auf einer Dehnung der entzündeten Meningen und dem reflektorischen Versuch des Patienten, dem entgegen zu wirken.
Die Nackensteifigkeit beurteilt man am besten am liegenden Patienten. Hebt man dessen Kopf passiv vorsichtig an, so kommt es beim Patienten manchmal zum reflektorischen Beugen der Beine im Kniegelenk = positives Brudzinskizeichen. Dem schmerzhaften Zug auf die Hirnhäute wird so ausgewichen. Bleibt das Brudzinski-Zeichen uneindeutig, kann man das Bein mit gestrecktem Knie im Hüftgelenk um 90 Grad beugen. Kommt es dabei zu einer schmerzbedingten Flexion im Nacken spricht man vom positiven Kernig-Zeichen.
Merke: Meningeale Reizungszeichen im Bereich der HWS treten nur bei Flexion des Kopfes auf, da nur dabei die Meningen wirklich entlang des Wirbelkanals gedehnt werden. Bewegungen der HWS zur Seite sind relativ schmerzfrei. Dies unterscheidet Menigismus zum Beispiel klinisch von Schmerzen bei Erkrankungen der HWS (z.B. Bandscheibenvorfall, Spondylodiszitis).
Glasgow Coma Scale (GCS)
Die Glasgow Coma Scale ist eine seit den siebziger Jahren bewährte Schweregradeinteilung zur Abschätzung der Bewußtseineintrübung bei schädel-hirnverletzten Erwachsenen Dafür werden in den drei Kategorien:
- Bewegungsreaktion nach Schmerzreiz
- Augenöffnung
- sprachliche Kommunikation
Punktwerte von 1- 6 vergeben. Die maximale Punktzahl beträgt 15 - ab einer Punktzahl von 8 und niedriger ist in der Regel eine Intubation erforderlich.
Für Kinder gibt es die Pediatric Glasgow Coma Scale und zur Beschreibung des Behandlungsergebnisses nach Schädelhirntrauma die Glasgow Outcome Scale (GOT).
